ASSURANCES LESTIENNE devis responsabilité civile mini moto

ASSURANCE VEHICULES DE LOISIRS NON HOMOLOGUES ET ASSIMILES
DEVIS / PROPOSITION FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION RESPONSABILITE CIVILE MINI MOTO

Formulaire à remplir

Ce contrat sera établi selon vos réponses à nos questions. Les conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration sont celles prévues par le code des Assurances (Art. L113-8 nullité de contrat, Art. L113-9 réduction des indemnités). Vous reconnaissez avoir pris connaissance des Conditions Générales des garanties souscrites dont chaque référence figure ci-dessus et les accepter. Loi Informatique et Liberté du 06.01.78 : Vous disposez d’un droit de d’accès et de rectification des informations. Vous nous autorisez à communiquer ces informations à nos correspondants et à tous ceux appelés à connaître ce contrat au titre de sa gestion et de son exécution.

DEVIS/PROPOSITION FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION RESPONSABILITE CIVILE MINI MOTO

« * » indique les champs nécessaires

SOUSCRIPTEUR / L'ASSURÉ

(si mineur indiquer le nom du père ou de la mère)

Nom*

Prénom*

E-mail*

Date de naissance*

Profession*

Téléphone*

Fax

Adresse*

VÉHICULE

Marque*

Modèle*

Année*

N° d’identification*

Assurance à l'année

FORMULE

Prix:

« RC CIRCUIT »
garantie responsabilité civile et défense recours à l’année, hors compétition, avec une circulation limitée à l’utilisation sur pistes, circuits, y compris les paddocks, routes fermées ou autres endroits fermés à la circulation publique, homologués ou non, en France ou en Europe, pour des essais privés, entraînements, journées de roulage, et lors des opérations de chargement- déchargement à tout endroit. Les opérations de chargement et déchargement peuvent être effectuées sur un lieu ouvert à la circulation publique (exemple de l’assuré qui ne peut faire autrement que de décharger son véhicule dans la rue, devant son domicile, pour ensuite le rentrer dans sa propriété).

OPTION INDIVIDUELLE ACCIDENT

UNIQUEMENT EN CAS DE ROULAGE LOISIR
Les garanties du contrat sont acquises exclusivement en cas d’accident survenu lors de l’utilisation à titre occasionnel par l’adhérent de son véhicule personnel sur circuits fermés et homologués et/ou sur route fermées à la circulation, situé en France métropolitaine : Cotisation annuelle : Capital ramené à 8 000€ pour les moins de 18 ans

OPTION GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE / limite d’âge à 75 ans

GARANTIE CORPORELLE PORTANT SUR UN MONTANT DE GARANTIE DE 2 MILLIONS D’EUROS.
Sont indemnisés les prestations suivantes : En cas de dommages entrainant, après consolidation, une incapacité permanente égale ou supérieure à 5% :

le préjudice économique résultant d’une incapacité temporaire partielle ou totale
les préjudices économiques et physiologiques qui résultent de votre incapacité permanente
les frais de recherche et de secours (jusqu’à 1 530€/personne)
les frais éventuels d’assistance d’une tierce personne
les frais d’aménagement du domicile et/ou du véhicule
les seuls préjudices personnels suivants : les souffrances endurées, les préjudices esthétiques (y compris sans incapacité permanente si ce préjudice est qualifié médicalement de 4 sur une échelle de 0 à 7), et d’agrément -l’exercice de votre recours contre des tiers responsables

En cas de décès : les frais d’obsèques, le préjudice économique des bénéficiaires, le préjudice moral des bénéficiaires.

COTISATION TOTALE TTC

*Attention : les garanties ne seront acquises qu’à réception du règlement dans nos locaux et qu’après acceptation d l’assureur.

GARANTIE DOMMAGES TRANSPORT AVEC VOL

Je souhaite recevoir un devis supplémentaire sur étude concernant la garantie dommage transport avec vol

Transport : période pendant laquelle le véhicule assuré est transporté sur un véhicule porteur ou dans une remorque fermée.
Vol : pendant le transport + en stationnement + vol en garage (garantie acquise selon dispositifs contre le vol).

Obligation que votre véhicule appartient bien à la définition « mini moto » (PIT BIKE, DIRT BIKE, MINI GP, SUPER RACER OU CYCLO MOTO ≤ à 50CM3)*

Je déclare que mon véhicule appartient bien à la définition « mini moto »

Sous peine de déchéance de garantie

OBLIGATION D’INFORMATION & CONDITIONS GÉNÉRALES DE VENTE ET DE SERVICES*

Je déclare avoir pris connaissance des mentions légales

Les informations suivantes vous renseignent sur l’identité de notre cabinet et vous sont communiquées en application des articles L520-1, R520-1 et R520-2 du Code des Assurances. Elles précisent aussi le cadre contractuel général des relations entre vous et nous.